Pratiques des médecins généralistes dans les territoires devenus zones d’intervention prioritaire

Ces dernières années, l’accessibilité à la médecine de ville s’est détériorée [Ouvrir dans un nouvel ongletAnguis et al. 2018 ; Ouvrir dans un nouvel ongletLegendre, 2020] : les effectifs de médecins généralistes libéraux ont baissé de 2,5 % entre 2013 et 2019 (soit 1 700 médecins de moins), alors que, dans le même temps, la population française a continué d’augmenter (+ 1,4 million, soit + 2,2 %) et de vieillir. Ces dynamiques démographiques contribuent à dégrader l’écart entre l’offre et la demande de soins en médecine de ville dans certaines parties du territoire. Les zones d’intervention prioritaire (ZIP, encadré) ont été identifiées, à partir de 2017, par l’État et les agences régionales de santé (ARS), comme des zones particulièrement en tension, caractérisées par une offre de soins insuffisante. Elles font l’objet de mesures visant à favoriser l’installation et le maintien de médecins par des aides financières, proposées notamment par la Caisse nationale de l’assurance maladie.

Le troisième Ouvrir dans un nouvel ongletpanel d’observation des pratiques et conditions d’exercice en médecine générale (sources) documente l’activité et les pratiques des médecins généralistes libéraux entre 2014 et 2017. Observer les spécificités d’exercice d’alors, en comparant les praticiens qui exerçaient dans des zones actuellement considérées comme ZIP avec les autres médecins généralistes, permet de dresser un état des lieux de la pratique en médecine générale avant la mise en place de ce zonage. Tous les résultats présentés dans la suite de l’étude tiennent compte de caractéristiques socio-démographiques des médecins, de leur mode d’exercice et de leur lieu d’installation, ainsi que de caractéristiques propres à leur patientèle, afin de pouvoir lier les différences de pratiques au contexte spécifique d’exercice « toutes choses égales par ailleurs ».

En juin 2019, en France métropolitaine, les communes classées en ZIP (près de 9 000 communes, soit 17 % de la population) sont majoritairement situées dans les espaces périurbains ou en dehors de l’influence des pôles urbains : 38 % de ces communes appartiennent à la couronne d’un grand pôle, 27 % à la couronne d’un petit pôle ou d’un pôle moyen, et 27 % sont des communes isolées hors aire urbaine. Seulement 7 % des communes classées en ZIP appartiennent à un pôle urbain. Les habitants des ZIP sont moins favorisés : alors que 10 % des Français vivaient, en 2017, dans une commune dont le niveau de vie annuel médian des ménages était inférieur à 17 220 euros, ils étaient près de 18 % dans les communes qui ont ensuite été classées en ZIP.

Les médecins généralistes libéraux dans les ZIP sont plus souvent des hommes (63 %, contre 57 % hors ZIP) et sont en moyenne plus âgés que leurs confrères (54 ans, contre 51 ans dans les autres zones). Sur les 65 300 médecins généralistes libéraux en France métropolitaine en 2019, 7 000 exercent en ZIP.

Les médecins exerçant dans une zone aujourd’hui classée en ZIP ont, entre 2014 et 2017, une patientèle de 14 % plus élevée que leurs confrères des autres zones, toutes choses égales par ailleurs (figure 1). L’exercice dans ces zones est également associé à un nombre plus élevé de consultations : les médecins concernés effectuent chaque année, en moyenne, 10 % de consultations supplémentaires. Les temps de travail hebdomadaires déclarés par les médecins sont importants : 75 % des médecins déclarent travailler plus de 45 heures par semaine et 10 % plus de 70 heures. Cependant, en moyenne, le temps de travail déclaré n’a pas de lien significatif avec l’exercice dans une zone devenue ZIP [Ouvrir dans un nouvel ongletSilhol et al., 2019].

Le nombre de consultations étant plus élevé pour un temps de travail équivalent, les médecins de ces zones ont répondu à une demande de soins plus importante en augmentant leur rythme de travail. Leur temps de consultation est ainsi inférieur de 10 % en moyenne. Or la durée des consultations est un déterminant important des pratiques des médecins [Freeman et al., 2002]. Les écarts de pratiques des médecins généralistes exerçant dans les zones devenues ZIP pourraient donc s’expliquer par le contexte particulier de leur exercice, qui les conduit à réaliser des consultations plus courtes.

Interrogés sur leurs besoins en formation concernant la prise en charge de patients en situation de vulnérabilité sociale, le suivi gynécologique ou le suivi des grossesses, les médecins généralistes exerçant dans une zone devenue ZIP ne déclarent pas des besoins plus importants que leurs confrères exerçant hors ZIP.

Les médecins généralistes des territoires devenus ZIP déclarent aussi souvent que leurs confrères actualiser leurs connaissances par eux-mêmes concernant les bénéfices-risques des différentes méthodes de contraception ou le traitement hormonal de la ménopause. De même, ils consultent les mêmes sources d’information médicales (presse spécialisée, bulletins d’autorités sanitaires, expertise de confrères spécialistes…) que les autres, et ce, dans des proportions similaires.

Cependant, ils ont consacré moins de temps à la formation continue : 21 % d’entre eux déclarent ne pas avoir suivi de formation continue durant l’année précédant l’enquête, contre 13 % des médecins des autres zones. Parmi les médecins déclarant en suivre, les médecins des zones devenues ZIP allouent des temps de formation inférieurs de 14 % à ceux des autres zones. Dans le domaine de l’oncologie par exemple, ils sont moins nombreux à déclarer avoir suivi une formation continue au cours des cinq dernières années. La formation continue pourrait ainsi constituer une variable d’ajustement du temps de travail. Ainsi, ils déclarent des niveaux de connaissances légèrement inférieurs à ceux de leurs confrères hors ZIP pour le dépistage du cancer du sein, l’évaluation du rapport bénéfice-risque du traitement hormonal de la ménopause ou celui des différentes méthodes de contraception.

Interrogés sur le cas fictif d’une patiente traitée par chimiothérapie pour un cancer du sein et venant consulter pour une fièvre avec fatigue et toux, les médecins des zones devenues ZIP ont déclaré plus souvent que leurs confrères réorienter la patiente aux urgences. Pour le suivi de leurs patients atteints de cancer, ils participent moins souvent à des réunions de concertation pluridisciplinaires, dont le but consiste à prendre des décisions concernant la prise en charge de ces patients. Ils déclarent plus souvent ne pas être sollicités par les médecins hospitaliers sur la faisabilité du retour ou du maintien à domicile de leurs patients. De même, dans le cadre d’une hospitalisation en cours de grossesse, ces médecins déclarent moins souvent avoir été en contact avec le personnel de l’établissement dans lequel la patiente a été accueillie. Il est ainsi probable que, confrontés à un contexte d’exercice spécifique, notamment à un rythme plus soutenu, les médecins exerçant dans une zone devenue ZIP soient moins disponibles pour accompagner le suivi de certains cas ou participer aux prises de décision.

Ils communiquent toutefois avec d’autres professionnels de santé. Par exemple, dans les échanges d’informations avec les spécialistes en charge de leurs patients atteints de cancer, aucune différence significative n’est relevée. Ils ne déclarent pas moins que les autres réorienter des patientes enceintes avec une consommation de tabac ou d’alcool jugée à risque et estiment partager avec les autres professionnels de santé le même niveau d’information que leurs confrères lors de la prise en charge de patients en situation de vulnérabilité sociale. Enfin, concernant des réseaux dédiés à certaines thématiques (soins palliatifs ou périnatalité, par exemple), ils ne déclarent pas moins les connaître ou moins y participer.

Si les médecins exerçant dans les territoires devenus ZIP ne déclarent pas systématiquement être plus enclins à déléguer des tâches, ils le sont plus souvent que les autres sur quelques thématiques. Leurs positions quant à la délégation de la vaccination, que ce soit la prescription ou l’acte, ne diffèrent pas de celles de leurs confrères. Néanmoins, ils sont plus souvent favorables à l’idée d’être aidés par un infirmier rémunéré par l’Assurance maladie pour le suivi des vaccinations des patients. Ils sont également plus souvent favorables à l’idée de déléguer des consultations de suivi chronique à des infirmiers pour les aider dans la prise en charge des patients atteints de plusieurs pathologies.

Les médecins en zones devenues ZIP ont moins effectué certains actes de prévention que leurs collègues. Les écarts de scores réalisés aux indicateurs de prévention de la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) sont par exemple significatifs pour les dépistages des cancers du col de l’utérus et du sein, ainsi que pour la vaccination des personnes âgées. Leurs moindres scores en matière de prévention pourraient être associés à leur temps de consultation plus court. En effet, en 1998, une enquête portant sur près de 4 000 consultations chronométrées montre qu’un rythme de consultations plus élevé est plus souvent associé à une baisse des actes de prévention [Zyzanski et al., 1998].

D’après les mises en situation fictives soumises aux praticiens lors du questionnaire, les médecins en zones devenues ZIP ne se distinguent pas par leur prise en charge des patients atteints de plusieurs pathologies. En particulier, ils ne relativisent pas plus que leurs confrères les risques d’interaction entre médicaments, et ne se déclarent ni plus souvent, ni moins souvent favorables à l’arrêt d’une prescription de médicaments chez ces patients.

Enfin, les médecins en zones devenues ZIP prescrivent significativement plus d’antidouleurs opioïdes et moins de soins paramédicaux que leurs confrères – même en tenant compte de la densité locale en infirmiers et en masseurs-kinésithérapeutes et des caractéristiques de la patientèle (figure 2).

Les médecins généralistes en zones devenues ZIP ne se distinguent pas de leurs confrères hors ZIP quant à la perception de leur rôle. Ils sont plutôt plus nombreux à penser que, pour une meilleure prise en charge des personnes en situation de vulnérabilité sociale, leur rôle est d’accompagner ces dernières dans diverses démarches administratives et d’adapter leur relation avec elles. Pour le suivi gynécologique ou de grossesses à bas risque, leur conception rejoint celle de leurs confrères. Concernant la prise en charge des patients atteints de cancer, ils mettent davantage en avant leur rôle dans le choix de l’équipe soignante et dans la prise en charge de la douleur. Mais ils ne se distinguent pas des autres médecins généralistes quant au suivi médical, au soutien psychologique et social ou encore à l’aide à la coordination des soins.