Insee Première · Novembre 2024 · n° 2024

Les médecins généralistes libéraux s’installent souvent à proximité de leurs lieux de naissance ou d’internat

Au cours de la décennie 2010, le nombre de médecins généralistes a diminué en France (-5,6 % entre 2012 et 2021), alors que la population a augmenté et vieilli. Toutes les régions ont été touchées par la baisse du nombre de médecins généralistes par habitant, à l'exception de la Bretagne. Toutefois, cette baisse a été hétérogène entre territoires et a donc conduit à une augmentation des inégalités spatiales de densité en généralistes. Ces inégalités sont cependant plus faibles pour les médecins généralistes que pour les autres professions de santé [Ouvrir dans un nouvel ongletAnguis et al. 2021].

Les médecins généralistes sont des acteurs centraux du système de santé puisqu’en plus de leurs propres actes de soin, ils ont un rôle d'orientation des patients vers les spécialités médicales et paramédicales. Ils choisissent librement leur lieu d'installation en fonction de critères professionnels (la qualité et la quantité de travail qu'ils peuvent espérer en s'installant dans un territoire) et de critères personnels (attaches familiales, marché du travail pour le conjoint, aménités pour le foyer, etc).

Les médecins généralistes libéraux ayant commencé leur internat entre 2004 et 2007 ont commencé à exercer au tournant des années 2010. Pour la plupart des médecins de cette génération, la commune d'exercice de leur activité observée en 2019 peut donc être considérée comme une commune d'installation pérenne (encadré 1). Si les médecins généralistes libéraux installés depuis de nombreuses années semblent répartis de façon plutôt homogène par rapport à la population, des disparités apparaissent quant à l’installation de cette génération plus récente. En premier lieu, la part de ceux qui ont choisi de s’installer dans Paris et son aire d’attraction (13,1 %) est nettement moins élevée que la part de la population qui y réside (19,6 %) (figure 1). La majorité (56,7 %) s’installe dans une commune située dans une aire d’attraction des villes de plus de 200 000 habitants, hors aire de Paris. Or, 43,3 % de la population seulement réside dans ce type de territoire.

Les écarts dans la répartition s’avèrent supérieurs lorsqu’on se focalise sur les populations âgées et les populations pauvres, dont l'état de santé nécessite en général davantage de soins. Par exemple, les communes des aires de moins de 200 000 habitants et celles situées en dehors des aires d'attraction des villes regroupent 44,1 % des personnes âgées de 65 ans ou plus, mais elles n'ont été choisies comme lieu d'installation que par 30,1 % des médecins généralistes libéraux ayant débuté l’internat entre 2004 et 2007. Dans ces communes, les médecins généralistes sont néanmoins davantage présents que les diplômés de niveau Bac+5 ou plus d’âges comparables : 18,1 % dans ces communes.

Au sein de chacun de ces types d’aires d’attraction des villes, la répartition de ces médecins n’est pas uniforme. Parmi les aires d’attraction des villes de province de plus de 200 000 habitants, certaines accueillent ainsi une proportion d’installations plus de deux fois supérieures à la proportion de la population qui y réside. C’est le cas par exemple de celle de Nantes (3,4 % des installations alors que seulement 1,5 % de la population y réside), d’Annecy ou encore de La Rochelle. Inversement, les proportions des médecins ayant choisi d’exercer dans les aires de Valenciennes, du Mans ou du Havre sont deux fois moindres que les parts de population qui y résident. Ces écarts ne sont pas liés à des logiques de rattrapage : ces médecins ne se dirigent pas particulièrement vers les aires dans lesquelles la densité en médecins généralistes est plus faible. Mesurée par l'indicateur d'accessibilité potentielle localisée, l'accessibilité aux médecins généralistes était en effet, en 2015, comparable dans les aires de Valencienne et de La Rochelle (5,1 consultations par an et par habitant). Elle était même plus élevée dans celles de Nantes (4,2) et d'Annecy (4,1) que dans celles du Mans (3,6) et du Havre (3,8). Les installations sont aussi inégalement réparties entre les plus petites aires. Il y a deux fois plus d’installations par habitant dans les aires de moins de 200 000 habitants de la région Bretagne que dans celles de la région Centre-Val-de-Loire.

Six médecins généralistes libéraux sur 10 ayant débuté l’internat entre 2004 et 2007 se sont installés dans la région dans laquelle ils sont nés et un sur dix environ dans leur commune de naissance. Pour la moitié des médecins, la distance à vol d’oiseau entre la commune de naissance et la commune d’exercice est inférieure à 85 km. La corrélation entre lieu de naissance et lieu d’installation diffère selon les régions. Dans les régions Grand-Est, Hauts-de-France et Île-de-France, environ 80 % des médecins généralistes libéraux de cette génération sont nés dans la région où se situe leur cabinet  (figure 2). Cette proportion est moins élevée dans les régions de l’Ouest et du Sud de la France, notamment en Occitanie (40 %) et dans les territoires d’outre-mer (15 % à la Réunion). Au sein d’une même région, d’un département à l’autre, les taux de natifs peuvent être très variables. Dans la région Bretagne par exemple, où la proportion de médecins installés dans leur région d’origine est de 47 %, 51 % des médecins généralistes libéraux du Finistère ayant débuté l’internat entre 2004 et 2007 sont nés dans ce département, alors que ce taux est deux fois moins élevé en Ille-et-Vilaine (23 %).

Les écarts interrégionaux de taux d’installation des médecins selon leur lieu de naissance révèlent des différences d’attractivité des territoires vis-à-vis de ces professionnels : mécaniquement, plus un territoire « attire » des médecins nés ailleurs, plus le taux de natifs est bas. Cependant, au contraire, certains territoires ont en effet une plus grande capacité à « retenir » les médecins qui y sont nés. Ainsi, alors qu’en moyenne, 32 % des médecins nés dans un département décident de s’y installer, ce taux est nettement plus élevé dans les départements des régions Hauts-de-France et Grand-Est, notamment dans le Pas-de-Calais (44 %), la Somme (46 %) et le Nord (50 %) ou encore dans les départements de la Meurthe-et-Moselle (45 %), du Bas-Rhin (52 %) et du Haut-Rhin (55 %).

Par ailleurs, la taille de l’aire dans laquelle le médecin est né est également un des principaux déterminants de l’exercice dans une commune rurale. Parmi l’ensemble des médecins généralistes libéraux ayant débuté l’internat entre 2004 et 2007, 29 % des installations sont situées dans une commune rurale et 10 % dans une commune rurale non périurbaine. En revanche, parmi les médecins nés dans une commune classée aujourd’hui dans une aire d’attraction des villes de moins de 50 000 habitants, ces proportions s'élèvent respectivement à 42 % et 19 % (figure 3). Elles baissent lorsque la taille de l'aire de la commune de naissance augmente, pour atteindre respectivement 16 % et 4 % lorsque le médecin est né dans l’aire d’attraction de Paris.

Le lieu de l’internat est aussi un des principaux déterminants du lieu d’installation. Il a un effet propre, distinct de celui du lieu de naissance (encadré 2). La moitié des médecins généralistes libéraux ayant débuté leur internat entre 2004 et 2007 exercent en 2019 à moins de 43 km à vol d’oiseau de l'université dans laquelle ils ont effectué leur internat. Cette distance médiane ne varie pas selon le sexe. Elle diffère en revanche entre universités hors DOM, elle est comprise entre 18 km (Nice) et 117 km (Poitiers). Elle atteint 35 km pour l'Université de la Réunion : plus des trois cinquièmes des généralistes libéraux de cette génération ayant effectué leur internat à la Réunion y étant installés. Ceux qui ont terminé leurs études au sein de l'internat des Antilles-Guyane sont géographiquement très dispersés, entre la Guadeloupe (24 %), la Guyane (24 %), la Martinique (13 %) et les départements de l’Hexagone (38 %). Le taux de médecins s'installant dans une commune rurale est très variable suivant l'université d'internat : de moins de 5 % pour les anciens internes de Nice et de 11 % pour ceux de Paris à 55 % pour ceux de Besançon.

L’Insee remercie la Drees pour les échanges tout au long de l’élaboration de cette étude.