Thermalisme médical : Auvergne-Rhône-Alpes, troisième région de France

Le thermalisme consiste à exploiter des eaux de source contenant des propriétés chimiques et thermiques particulières à visées thérapeutiques. L’orientation thérapeutique d’un établissement thermal est historiquement fonction de la composition et de la température de ses eaux. Les principales indications concernent à 85 % les affections rhumatologiques et des voies respiratoires, dans la région comme en France. Mais d’autres pathologies, cardio-artérielles, phlébologiques, neurologiques, digestives ou dermatologiques par exemple, peuvent trouver une réponse dans la médecine thermale.

La plupart des établissements thermaux se sont implantés à l’emplacement même ou à proximité d’anciens thermes romains. Au fil des années, un patrimoine varié (monuments, casinos, hippodromes, palaces, villas…) a enrichi ces sites, les dotant d’une identité forte et originale (encadré).

Dans la région, 27 établissements thermaux dispensent des cures thermales médicalisées. Les structures actuelles ont reçu leur autorisation d’exploiter leur activité tout au long du XX^e siècle, depuis l’établissement de Néris-les-Bains en 1901 jusqu’à celui de Brides-les-Bains en 1997. Certains établissements prodiguent aussi des soins non médicaux de confort, relaxation, massage, beauté, diététique, mais seuls ceux proposant des cures médicalisées sont étudiés ici.

En 2017, plus de 129 000 personnes (source) suivent une cure thermale sur prescription médicale dans les établissements régionaux. La durée moyenne de ces cures est de 18 jours. Auvergne-Rhône-Alpes accueille ainsi 22 % des curistes en France. Elle se place en troisième position derrière l’Occitanie (31 % des curistes) et la Nouvelle Aquitaine (25 %) mais devant Paca (8 %).

Le thermalisme médical concerne majoritairement des personnes de plus de 50 ans, seules ou en couple. Les jeunes enfants bénéficiaires de cures restent très minoritaires, avec moins de 2 % des cures. Celles-ci sont principalement dispensées sur les sites de La Bourboule et de Challes-les-Eaux, qui disposent de maisons d’enfants spécialisées pour les cures thermales pédiatriques.

La moitié des thermes régionaux se situent en zone de montagne. Dans le massif alpin, les thermes de Saint-Gervais-les-Bains, Brides-les-Bains, Salins-Fontaine, La Léchère et Allevard sont dans un environnement de haute montagne et côtoient notamment les stations de sport d’hiver. C’est également le cas de ceux du Mont-Dore et de La Bourboule dans le Massif central.

À plus basse altitude, Montbrun-les-Bains dans la Drôme, Meyras (Thermes de Neyrac), Vals-les-Bains et Saint-Laurent-les-Bains dans l’Ardèche, Chaudes-Aigues dans le Cantal et Châteauneuf-les-Bains dans le Puy-de-Dôme se caractérisent par un aspect plutôt rural. Bourbon-l’Archambault, situé en plaine et présentant plutôt des caractéristiques rurales, a des similitudes avec les zones de moyenne montagne (méthodologie).

Les autres thermes régionaux sont présents en milieu urbain. Quatre sites sont proches d’une grande agglomération. Montrond-les-Bains est dans l’aire d’influence de Saint-Étienne, Royat et Châtel-Guyon dans celle de Clermont-Ferrand et Saint-Martin-d’Uriage dans celle de Grenoble. Les sept autres sites relèvent de pôles urbains de taille plus modeste : Divonne-les-Bains dans l’Ain, Évian-les-Bains et Thonon-les-Bains en Haute-Savoie, Aix-les-Bains et Challes-les-Eaux en Savoie, Néris-les-Bains et Vichy dans l’Allier.

La part que représentent les curistes dans la population locale est plus élevée en moyenne montagne, dont les communes thermales sont faiblement peuplées (figure 1). Elle est particulièrement forte à Saint-Laurent-les-Bains, commune de 136 habitants qui reçoit environ 2 700 curistes. L’impact des curistes est également très fort à Brides-les-Bains et Salins-Fontaine, qui à elles deux accueillent 11 900 curistes pour une population de 1 500 habitants. En moyenne, les communes thermales situées en moyenne montagne voient en saison leur population présente augmenter de 10 %. En revanche, la présence des curistes est nettement moins forte dans la population des communes thermales situées en milieu urbain, comme à Thonon-les-Bains, Divonne-les-Bains, Évian-les-Bains ou Vichy.

Le caractère contrasté des communes thermales se retrouve dans leurs dynamiques démographiques (figure 2). Ainsi, la population résidente augmente plus fortement dans les communes urbaines (+ 0,9 % en moyenne annuelle entre 2010 et 2015). Cette croissance dépasse même 2,5 % à Divonne-les-Bains. Au contraire, la population a baissé dans les communes situées en moyenne et haute montagne, et ce de manière plus défavorable que la zone de référence (méthodologie). En revanche, ce qui caractérise les communes thermales, c’est une population âgée, avec une moyenne de 43 ans, contre 40 ans dans l’ensemble de la population régionale. Lorsqu’elle existe, la croissance de la population porte par conséquent uniquement sur les arrivées plus nombreuses que les départs. En effet, le volume des décès est souvent similaire à celui des naissances, voire supérieur en moyenne montagne.

La présence des curistes alimente localement les besoins en services d’hébergement, de restauration, et plus généralement stimule toute activité liée à la présence touristique. En 2017, les curistes génèrent 2,6 millions de nuitées en Auvergne-Rhône-Alpes (source). Un quart des établissements thermaux intègrent des possibilités d’hébergement. La plupart des autres établissements ont des accords d’hébergement au niveau local afin de proposer aux curistes des prestations d’ensemble.

Les établissements thermaux portent ainsi une activité touristique sur leur lieu d’implantation. La densité touristique (nombre de lits au km²) se révèle très importante dans l’ensemble des communes thermales (218 lits/km² en zone thermale contre 45 lits/km² pour la zone de référence). L’écart est un peu moins élevé en zones de montagne, et notamment de haute montagne, dont l’orientation touristique est prononcée même pour les communes non concernées par l’activité thermale (stations de ski…).

Parmi l’emploi induit par le tourisme, les activités relatives aux soins représentent une part importante (13,9 % de l’emploi touristique contre 2,6 % dans la zone de référence). C’est encore plus marqué dans les communes de moyenne montagne, aux activités économiques moins diversifiées. Les soins y occupent 17,1 % de l’emploi imputable aux touristes, contre 2,3 % dans la zone de référence.

Les casinos, dont la présence résulte directement, sur le plan administratif, de l’existence de l’activité thermale, sont également générateurs de flux touristiques. Ainsi, sur les 33 casinos de la région, 20 sont implantés sur des communes thermales.

La présence des thermes et l’apport touristique engendré contribuent au développement des activités destinées à satisfaire les besoins de la population (activités présentielles). Les habitants, curistes et autres touristes, bénéficient d’une offre d’équipements, de commerces et de services plus développée que dans les zones de référence. C’est notamment le cas d’équipements dits de proximité, comme les commerces de détail ou les restaurants. Mais des équipements plus rares comme les supermarchés, les hypermarchés ou les cinémas sont également plus nombreux. Les temps d’accès à ces équipements sont également plus faibles. La meilleure offre de services des communes thermales se vérifie quel que soit le type d’environnement (urbain, moyenne montagne ou haute montagne). Sur l’ensemble, elle est amplifiée par le fait que la part de la population des communes thermales habitant en milieu urbain est importante. Or les services sont généralement plus développés en milieu urbain.

La médicalisation des cures explique une plus forte présence des médecins dans les communes thermales. On y compte ainsi 28 médecins (omnipraticiens et spécialistes) pour 10 000 habitants, contre 15 en zone de référence. Ces praticiens peuvent intervenir dans les établissements thermaux à titre libéral et donc, dans certains cas, exercer également auprès des populations locales.

Certains établissements thermaux appartiennent à des entreprises ayant d’autres établissements situés hors de la région. Ces entreprises exercent aussi des activités autres que le thermalisme médicalisé : spa, hébergement, golf, production d’eau de boisson, activités « support » ou de gestion, etc.

D’un point de vue strictement économique, le poids du thermalisme dans l’économie régionale reste modeste, compte tenu du faible nombre d’établissements. En 2015, 2 800 salariés ont travaillé au moins un jour dans l’année dans un des 27 établissements thermaux de la région. Ceux-ci génèrent directement 180 millions d’euros de chiffre d’affaires et 95 millions d’euros de valeur ajoutée (méthodologie).

La richesse produite par salarié (production par emploi) est plus faible pour les établissements thermaux que pour les PME régionales comparables (figure 3) car le thermalisme est une activité utilisant beaucoup de main d’œuvre. Mais le taux de marge y est meilleur du fait des rémunérations moins importantes des salariés et de l’intervention de personnels non salariés, tels des médecins libéraux, dont les émoluments ne sont pas pris en compte dans cet indicateur comptable.

En effet, les salaires horaires nets sont relativement faibles, s’élevant à 10,7 euros, contre 13 euros en moyenne pour les salariés des petites entreprises. Cette différence s’explique par la nature des métiers exercés, car à métier identique, les salariés du thermalisme ont un salaire légèrement plus élevé que ceux des autres secteurs (entre + 0,6 et + 1,7 euro de l’heure).

Le thermalisme se caractérise par un accroissement temporaire d’activité dans l’année, les établissements accueillant généralement les curistes entre mars et fin octobre. Le pic d’activité se situe en septembre et octobre (figure 4). Les contrats de travail sont dès lors fréquemment saisonniers ¹ (31 % des contrats contre une moyenne de 3 %) ou à durée déterminée (42 % de CDD contre 19 % en moyenne). Seuls 30 % des salariés ont une activité permanente dans un établissement thermal, c’est-à-dire qu’ils y travaillent aussi en période creuse (novembre à février).

Les contrats sont courts avec une moyenne de 204 jours de travail annuel par contrat. En effet la forte proportion d’emplois saisonniers et en CDD (dont les durées moyennes sont de respectivement 172 et 146 jours dans l’année) réduit mécaniquement le nombre moyen de jours de travail.

Cependant, lors des périodes d’activité, les salariés travaillent principalement à temps complet (71 %). Sur l’ensemble de l’année, les 2 800 salariés correspondent ainsi à 1 420 emplois en équivalent temps plein (ETP).

Toutefois, ces effectifs ne mesurent que l’impact direct du thermalisme sur l’emploi salarié local. L’activité thermale génère d’autres emplois, occupés par des intervenants non salariés. C’est le cas de kinésithérapeutes, d’infirmiers ou des médecins exerçant des actes de surveillance médicale des cures. En effet, il n’existe pas de statut de médecin thermal salarié au sein des établissements thermaux, car ceux-ci ne sont pas juridiquement des établissements de santé.

Les métiers salariés les plus présents dans l’activité thermale sont ceux liés à la prise en charge des curistes dans les unités de soins. Ils sont spécifiques et qualifiés. Ainsi, les esthéticiens-manucures représentent 31 % des postes, les masseurs-kinésithérapeutes ou autres spécialistes de la rééducation 14 %. Les autres personnels surreprésentés font partie des filières techniques et administratives (nettoyeurs ou standardistes).

La moyenne d’âge des salariés est assez élevée. Elle atteint 39 ans, soit 3 années de plus que la moyenne des petites entreprises, tous secteurs confondus. L’activité est fortement féminisée, employant 80 % de femmes dans l’année, et 70 % parmi les salariés permanents.

¹ Un contrat de travail saisonnier concerne la réalisation de travaux que l'on doit normalement reproduire chaque année à la même période.