Fragilités sociales et besoins en santé : des situations différenciées d’un territoire à l’autre

Certaines populations sont particulièrement au cœur des politiques de santé en raison de leur état de santé, de leurs besoins d’accompagnement ou encore de leur comportement vis-à-vis des professionnels de santé. Les personnes à bas revenus présentent un état de santé souvent plus dégradé et ont moins fréquemment recours aux soins. Travailler dans des conditions pénibles peut aussi avoir un impact sur la santé, notamment pour les ouvriers et les agriculteurs. Les enfants en bas âge et les personnes âgées ont également des besoins accrus. Des politiques de prévention peuvent être mises en place pour chacun de ces publics.

Bien que les Pays de la Loire soient relativement préservés par rapport à la moyenne nationale, une partie des Ligériens est exposée à des situations de fragilités socio-économiques. Leur profil peut être très différent d’une commune à l’autre (figure 1). Dresser un portrait des habitants de chaque type de territoire permet d’adapter les actions de santé et de repérer leurs problématiques spécifiques (méthodologie). Cette démarche est un préalable à l’élaboration du projet régional de santé (encadré).

Les communes-centre des grandes agglomérations (groupe A) regroupent 28 % de la population régionale. Leurs habitants sont les plus touchés par la pauvreté (figure 2) : ces territoires concentrent ainsi 40 % de la population pauvre de la région. Ces personnes sont fragilisées par des revenus faibles, des difficultés d’insertion sur le marché du travail ou des configurations familiales vulnérables. Le recours aux aides sociales est plus important qu’ailleurs, qu’il s’agisse du revenu de solidarité active, de l'allocation aux adultes handicapés ou d’autres prestations sociales et familiales. Une partie importante de la population est en difficulté sur le marché du travail et un actif sur six se déclare au chômage lors du recensement de la population. Les conditions d’emploi sont plus souvent précaires : 19 % des salariés ont des contrats non stables et 22 % perçoivent des bas salaires (figure 3) (définitions) . Par ailleurs, 67 000 travailleurs exercent dans des secteurs où les conditions de travail sont plus fréquemment pénibles, notamment dans l’industrie manufacturière et la construction.

Les inégalités de revenus sont les plus fortes dans ces villes : les populations fragilisées côtoient plus souvent des cadres (17 % de la population active contre 12 % dans la région). Malgré la pauvreté très présente, le niveau de vie médian y est globalement assez élevé. Par ailleurs, à l’intérieur du territoire urbain, les habitants ont parfois des caractéristiques très différentes selon leur lieu de résidence : les actions de santé doivent être adaptées quartier par quartier (pour en savoir plus).

Les jeunes âgés de 18 à 24 ans sont plus présents qu’ailleurs : cette population est plus souvent confrontée à des problématiques de santé, en lien avec des comportements à risques et des situations de précarité. Le risque d’isolement est aussi prégnant dans ces communes, notamment chez les personnes âgées. Près d’un ménage sur deux est composé d’une seule personne, contre moins d’un sur trois dans les Pays de la Loire. Par ailleurs, les enfants vivent plus souvent dans une famille monoparentale qu’en moyenne dans la région, ce qui les expose davantage à des risques de précarité.

L’état de santé des habitants est assez favorable dans ces communes avec un indice comparatif de mortalité, proche du niveau régional, respectivement 94 et 96 (définitions). Cette situation est contrastée selon les territoires : plutôt positive à Laval et Angers, elle est plus dégradée au Mans et à Saint-Nazaire. L’offre de soins y est globalement importante, qu’il s’agisse de médecine de ville ou de spécialistes exerçant en hôpital. Dans les grands pôles urbains, les inégalités en matière de santé sont cependant marquées : un accompagnement important est nécessaire pour de nombreuses personnes et l’offre de santé est inégalement répartie. L'accès aux soins et la prévention, notamment en direction des jeunes et des populations en situation de précarité, constituent de forts enjeux.

Plus loin des grandes villes, la population présente également des fragilités socio-économiques accrues (groupe B). Certaines communes sont des pôles urbains de taille modeste, comme La Flèche, Mayenne ou Châteaubriant. D’autres sont plus isolées : une sur deux compte moins de 1 000 habitants. Ces territoires ont souvent connu de profondes mutations économiques depuis une trentaine d'années, qui se sont accompagnées d'une baisse et d'une précarisation de l'emploi. À l’image des grands centres urbains, ils sont marqués par une forte pauvreté monétaire. Le revenu médian est le plus faible de la région. Le chômage y est relativement élevé. Une plus forte proportion d’actifs occupe des emplois à durée déterminée ou perçoit des bas salaires. Ceci peut être lié à un salaire horaire faible, à un contrat à temps partiel ou à une alternance de périodes avec et sans emploi. Les jeunes sont plus touchés qu’ailleurs, il s'agit du seul groupe de communes où la majorité des salariés de moins de 26 ans n’a pas d’emploi stable.

Par rapport aux centres des grandes agglomérations, la population de ces territoires est moins qualifiée. Les jeunes sont plus souvent non diplômés et une part importante d’ouvriers est non qualifiée. De plus, près d’un tiers de la population active travaille dans un secteur davantage exposé à la pénibilité (agriculture, industrie manufacturière, construction) ce qui induit des risques de dégradation de la santé.

La population est plus âgée que dans l’ensemble des Pays de la Loire : plus d’un habitant sur dix a 75 ans ou plus. Organiser la prise en charge des personnes âgées, à domicile ou en établissement, est un enjeu dans ces territoires. La mortalité est plus importante dans ces communes que dans l’ensemble de la région, avec un indicateur comparatif de mortalité de 102. L’offre de soins est complète et dense pour les soins de premiers recours (médecins généralistes, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes et chirurgiens-dentistes). En revanche, les habitants sont plus éloignés des médecins spécialistes, notamment les pédiatres, les gynécologues et les psychiatres (figure 4).

Dans les environnements peu denses, la population est plus préservée dans d’autres communes : les fragilités sont similaires à celles du groupe précédent, mais moins fréquentes (groupe D). Ces communes sont généralement plus petites, sept sur dix comptent moins de 1 000 habitants, et 11 % de la population régionale y habite. L’agriculture est plus présente : 10 % des actifs travaillent dans ce secteur. Bien que le niveau de vie médian soit relativement faible, la pauvreté est moins intense. Le taux de pauvreté est proche de la moyenne régionale et les difficultés d’insertion sur le marché du travail moins marquées : seulement 9 % des actifs sont au chômage, contre 11 % dans la région. Les personnes en emploi perçoivent moins souvent des bas salaires que dans les communes du type précédent. En revanche, le risque d’avoir des conditions de travail pénibles est plus élevé : 37 % des actifs sont ouvriers et 7 % agriculteurs exploitants.

Si peu de familles monoparentales vivent dans ces communes, 8 % des ménages sont des familles nombreuses, ce qui est plus fréquent que dans l’ensemble des Pays de la Loire. Près d’un habitant sur dix a moins de 6 ans. Dans ces territoires où la pauvreté reste très présente, les questions de prévention et de sensibilisation en direction de la petite enfance constituent des enjeux en matière de politique sanitaire. L’état de santé de la population se situe dans la moyenne de la région. Les habitants sont cependant éloignés des professionnels médicaux.

Des communes essentiellement situées sur le littoral mais également dans des zones moins denses se caractérisent par de fortes inégalités et une population âgée très présente (groupe C). Même si le revenu médian y est plus élevé que dans les Pays de la Loire, le taux de pauvreté est à peine inférieur à la moyenne régionale. Les jeunes de moins de 30 ans sont particulièrement touchés. Une part importante de la population fait face à des difficultés, notamment sur le marché de l’emploi : 13 % des actifs sont au chômage. Près d’un quart des salariés perçoit un bas salaire, soit la part la plus élevée de la région ce qui peut être lié à la forte présence d’emplois saisonniers.

Par ailleurs, la part de personnes âgées y est la plus élevée : deux habitants sur cinq ont 60 ans ou plus. Leurs revenus sont parmi les plus élevés de la région. Adapter l'offre de soins et répondre aux besoins accrus de santé de ces personnes âgées sont des enjeux importants. L’offre de soins de proximité est bien implantée sur le territoire, mais ses habitants sont aussi les Ligériens les plus éloignés des spécialités hospitalières.

Les habitants des communes situées dans l’espace périurbain des grandes agglomérations sont plus préservés. Toutefois, selon leur éloignement des grands pôles urbains, les profils des populations paraissent plus ou moins fragilisés.

Certaines communes (groupe E) ont une population relativement homogène et moins pauvre qu’au niveau régional mais avec des revenus modestes. Elles sont le plus souvent situées dans les territoires périurbains les plus éloignés du centre des grandes agglomérations, particulièrement autour de Nantes, mais également du Mans et de La Roche-sur-Yon. De façon plus ou moins contrainte, leurs habitants s'éloignent souvent des grands pôles pour se loger à moindre coût. Les charges supplémentaires, notamment en termes de transports pour se rendre au travail et accéder aux équipements, peuvent peser dans le budget des ménages modestes.

Le marché du travail est plutôt favorable avec un chômage moins présent que dans l’ensemble de la région et peu de salariés percevant un bas salaire. Les familles sont relativement jeunes : des parents de moins de 40 ans avec des enfants qui ont plus souvent moins de 12 ans. Elles sont aussi plus fragiles puisque 9 % des ménages sont des familles nombreuses et 8 % des familles monoparentales, parts parmi les plus élevées des Pays de la Loire (figure 5). De plus, le maillage médical y est le plus souvent dégradé, notamment dans la Sarthe et la Mayenne. Il est proche de celui des communes les moins denses de la région. La mortalité est également plus élevée.

D’autres communes de l’espace périurbain (groupe F), généralement situées plus près des grands pôles urbains, ont un profil similaire mais un niveau de vie en moyenne supérieur et une pauvreté moins importante. Les enjeux sont comparables, même si l'immobilier, plus onéreux, peut représenter un poste de dépenses important pour les ménages modestes. Le taux de chômage est plus faible de 2 points par rapport aux communes précédentes et moins de jeunes sortent du système scolaire sans qualification. Un Ligérien sur cinq habite cependant dans ces communes : bien que moins présentes en proportion, les personnes fragilisées y sont nombreuses. Cibler ces populations diffuses est un enjeu pour les politiques de santé. Les familles monoparentales habitent moins souvent dans ces territoires. Les familles nombreuses y sont cependant très présentes, comme dans le groupe précédent.

L’état de santé de la population est également plus favorable. L’offre de soins est plus accessible, bien que dégradée dans la Sarthe. Elle est plutôt dense en Loire-Atlantique et en Vendée.

Les communes dont les habitants présentent le moins de fragilités socio-économiques sont le plus souvent localisées en première couronne des grandes agglomérations (groupe G). La pauvreté y est la moins fréquente et le revenu médian le plus élevé. Le marché du travail est aussi favorable : le chômage y est plus rare et les cadres sont très présents, représentant un cinquième de la population active. À l’inverse, la part des ouvriers est la plus faible de la région. De plus, très peu de jeunes adultes sortent du système scolaire sans qualification.

Les familles sont très présentes dans cette population. Elles sont plus âgées que dans les communes périurbaines plus éloignées : les parents ont plus souvent entre 40 et 59 ans et des enfants adolescents. Les familles nombreuses et monoparentales sont aussi présentes que dans l’ensemble de la région, mais sont en moyenne plus préservées du fait de revenus plus élevés. Toutefois, les inégalités de revenus restent marquées, même si elles sont moins fortes que dans les centres des grandes agglomérations.

En matière de santé, la situation est particulièrement favorable, avec un indicateur comparatif de mortalité de 87. Même si les personnes fragilisées sont moins présentes que dans d’autres types de communes, les disparités socio-économiques sont fortes. Une partie des habitants a donc des besoins d’accompagnement en santé spécifiques. Ces communes disposent d’une offre de soins complète et à proximité.