Dépenses de santé en Champagne-Ardenne L'impact des caractéristiques démographiques, sanitaires et sociales des populations et de l'offre de soins

Le Projet Régional de Santé 2012-2016 de l’Agence Régionale de Santé (ARS) de Champagne-Ardenne accorde une place importante à la lutte contre les inégalités de santé et à la maîtrise de l’évolution des dépenses de santé. En 2011, les dépenses de soins représentent dans la région un montant de 3 603 millions d’euros, soit 9,5 % du PIB régional, principalement financées par les régimes d’assurance maladie. Les dépenses de soins de ville, qui comprennent les honoraires des praticiens, la biologie médicale, le transport de malades et les médicaments, y contribuent pour 1 510 millions d’euros. Celles des établissements de santé constituent l’autre poste important des dépenses de soins, avec 1 422 millions d’euros, dont 1 125 millions pour les activités de Médecine, Chirurgie et Obstétrique (MCO) relatives aux séjours hospitaliers de courte durée.

En 2011, un Champardennais consomme en moyenne pour 1 092 euros en soins de ville, soit 76 euros de moins qu’un habitant de France de province (figure 1). En revanche, en matière de dépenses d’hospitalisation de court séjour dans les établissements de santé publics et privés (champ de l’étude), il consomme autant qu'au niveau national (480 euros contre 476 euros en France de province). Ces moyennes masquent des disparités importantes entre les départements de la région. Si tous les départements affichent des consommations de soins de ville par habitant moindres qu’en France de province, l’écart est plus faible dans la Marne (–33 euros). Il est proche de l’écart constaté au niveau régional en Haute-Marne (–63 euros) et est nettement plus important dans les Ardennes (–102 euros) et dans l’Aube (–141 euros). La moindre consommation de soins de ville est caractéristique des départements du nord de la France, exceptés le Nord, la Somme, la Meurthe-et-Moselle et le Bas-Rhin. À l’inverse, la plupart des départements du Limousin et d’Auvergne ainsi que du sud de la France se caractérisent plutôt par des dépenses de soins de ville plus importantes qu’au niveau national. Concernant les hospitalisations de court séjour, les Ardennes et la Haute-Marne présentent des consommations par habitant plus importantes qu’en France de province, respectivement de +74 euros et de +121 euros. Elles sont moins élevées qu’au niveau national pour les deux autres départements : Aube (–38 euros) et Marne (–46 euros). Les disparités départementales de consommation de soins hospitaliers par habitant sont tout autant marquées sur le territoire national : 16 des 21 régions de France de province, dont la Champagne-Ardenne, regroupent à la fois des départements en surconsommation et d’autres en sous-consommation.

Les disparités de consommation de soins entre départements sont en partie liées à leurs caractéristiques démographiques (encadré). Les dépenses de santé augmentent exponentiellement au fur et à mesure du vieillissement (figure 2). En moyenne, un Français consomme pour plus de 1 000 euros en soins de ville en 2011 à partir de 50 ans et pour plus de 3 000 euros à 80 ans et plus. Si l’on excepte la tranche d'âge des 0 à 4 ans avec les frais liés à la périnatalité, les dépenses d’hospitalisation de court séjour augmentent de manière similaire avec l’âge pour atteindre les 1 500 euros par habitant à partir de 80 ans, plus du triple des dépenses moyennes de l'ensemble de la population. Dans l’Aube et en Haute-Marne, la population est plus âgée que la moyenne nationale. Les 50 ans et plus représentent respectivement 38,7 % et 42,0 % de la population, contre 37,9 % en France de province. Ainsi, à comportements de consommation de soins identiques, les dépenses de soins dans ces départements devraient être supérieures à la moyenne de France de province du fait de leur population plus âgée. Pour les soins de ville, la hausse liée à la structure par âge serait évaluée à +36 euros dans l’Aube et à +101 euros en Haute-Marne (figure 3). La sous-consommation observée dans ces départements s’en trouverait d’autant plus marquée. Pour les hospitalisations de court séjour, l’effet de la structure par âge contribuerait à augmenter les dépenses par habitant de +5 euros dans l’Aube et de +29 euros en Haute-Marne. À l’inverse, les Marnais âgés de 50 ans et plus sont moins représentés (35,6 %) qu’en France de province. L’effet de la structure par âge contribuerait ainsi négativement aux écarts de dépenses, de –27 euros pour les soins de ville et de –23 euros pour les hospitalisations de court séjour. Il serait relativement limité dans le département des Ardennes où la proportion de personnes de 50 ans et plus (37,8 %) est proche celle de France de province.

À âge équivalent, la consommation de soins d’un individu est affectée par son état de santé, appréhendé dans cette étude par l’indicateur d’Affections de Longue Durée (ALD) (définitions). Les prévalences d’ALD sont plus importantes dans les Ardennes, la Marne et la Haute-Marne qu’en France de province (18 353 ALD pour 100 000 habitants) (figure 4), comme en Nord - Pas-de-Calais et en Picardie. Pour les Ardennes, où l’indicateur d’ALD est le plus dégradé (19 683 ALD pour 100 000 habitants), les effets sanitaires contribueraient à une surconsommation de soins de ville évaluée à +23 euros. Ils seraient positifs mais très limités dans la Marne et la Haute-Marne. À l’inverse, dans l’Aube, ces effets induiraient plutôt une sous-consommation de soins de ville de –27 euros. La situation sanitaire y est nettement plus favorable (16 824 ALD pour 100 000 habitants). Le risque de mortalité à un âge donné est plus important dans les départements de Champagne-Ardenne qu’en France de province. L’indice comparatif de mortalité (définitions) y est supérieur à 100 comme pour l’ensemble des départements du nord de la France. Cependant, cette situation n’est pas forcément lié aux ALD : les départements du pourtour méditerranéen présentent à la fois de fortes prévalences d’ALD et des risques de mortalité inférieurs à ceux de la France de province. Un plus fort risque de mortalité influe positivement sur les dépenses d’hospitalisation de court séjour. Les effets sanitaires contribueraient ainsi à une surconsommation de soins hospitaliers par habitant de +30 euros dans la Marne, de +11 euros dans l'Aube et de +12 euros en Haute-Marne. La surconsommation serait beaucoup plus forte dans les Ardennes (+93 euros).

Outre l’âge et l’état de santé des individus, l’importance de l’offre de soins influence la consommation. Quel que soit le département de Champagne-Ardenne, l’offre en soins de ville est plus faible qu’en moyenne nationale : la France de province compte 459 professionnels de santé libéraux pour 100 000 habitants. L’Aube (308) et la Haute-Marne (311) sont les départements les plus affectés. Cette moindre densité touche tous les territoires du nord de la France, en particulier ceux proches de l’Île-de-France. Les effets d’offre contribueraient à une sous-consommation de soins de ville par habitant, de –126 euros dans les Ardennes, –161 euros dans l’Aube, –30 euros dans la Marne et –157 euros en Haute-Marne. L'impact de l’offre de soins sur les dépenses d’hospitalisation de court séjour est plus contrasté. La densité de professionnels de santé salariés dans la Marne (988 pour 100 000 habitants) est supérieure à la moyenne de France de province (883), Ce département bénéficie notamment de dix établissements relevant d’un Centre Hospitalier Universitaire (CHU), localisés à Reims, dont principalement l'Hôpital Robert Debré, l'Hôpital Maison Blanche et l'American Memorial Hospital. La Haute-Marne se distingue également par une densité (947) supérieure à la moyenne, en lien avec une capacité d’accueil hospitalière la plus importante de la région au regard de sa population : 414 lits disponibles pour 100 000 habitants contre 358 en Champagne-Ardenne. La densité de professionnels de santé salariés est inférieure à la moyenne nationale dans les Ardennes (857) et dans l’Aube (724). Ces différences d’offre hospitalière sont atténuées par les possibilités de déplacements entre le lieu de résidence de la population et son lieu d’hospitalisation. La Marne, avec le CHU de Reims, attire ainsi de nombreux patients d’autres départements, en raison de la présence de certaines spécialités telles que la maternité de niveau 3, la neurochirurgie, la chirurgie vasculaire ou encore la chirurgie thoracique. En particulier, dans les Ardennes et en Haute-Marne, respectivement 6,6 % et 7,7 % des habitants sont hospitalisés en dehors du département, contre 5,1 % en moyenne dans les départements de France de province. Ainsi, en tenant compte de la capacité des habitants à se déplacer pour être hospitalisés, les effets de l’offre contribueraient aux dépenses hospitalières pour +25 euros dans les Ardennes et +53 euros en Haute-Marne. L’impact serait plus limité dans la Marne (+4 euros) et négatif dans l’Aube (–22 euros).

Les dépenses de soins de santé, qu’ils soient de ville ou hospitaliers, dépendent également des revenus des ménages. En ce sens, la santé est parfois considérée comme un bien supérieur : les dépenses de santé augmentent plus que proportionnellement avec les revenus. Une situation sociale favorable d’un département, approchée par son revenu fiscal médian (définitions), se traduirait par des dépenses en soins de ville accrues. Ce phénomène tient aussi bien à des facteurs culturels (meilleure éducation et information sanitaire plus développée) qu’économiques (moindre contrainte financière pour l’accès aux soins). À l’inverse, des conditions sociales dégradées peuvent induire un renoncement aux soins. Dans les départements de Champagne-Ardenne, le revenu médian est inférieur à la moyenne de France de province (18 737 euros), excepté dans la Marne (19 428 euros). Les effets sociaux contribueraient ainsi à l’augmentation des dépenses de soins dans la Marne et à une diminution dans les autres départements de la région. C’est le cas pour les dépenses d’hospitalisations de court séjour : +10 euros dans la Marne, –28 euros dans les Ardennes, –9 euros dans l’Aube et –19 euros en Haute-Marne. Les disparités sociales entre départements influent de manière complexe sur les écarts de dépenses de soins de ville. Les départements regroupant une proportion élevée de personnes en situation de forte précarité bénéficient d’un effet « correcteur de revenus » lié aux aides sociales, notamment à la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C). Dans les Ardennes et, dans une moindre mesure l’Aube, les effets sociaux liés au renoncement aux soins de ville sont compensés par ceux des aides sociales : la part de la population couverte par la CMU-C y est supérieure de respectivement 3,0 et 1,4 points à la moyenne de France de province. Les effets sociaux contribueraient ainsi à l’augmentation des dépenses dans les Ardennes (+45 euros) et dans l’Aube (+35 euros), tout comme dans les départements du Nord, du Pas-de-Calais et de l’Aisne. En Haute-Marne, la situation sociale est globalement peu favorable mais les situations de forte précarité sont moins présentes. Les effets sociaux contribueraient à diminuer les dépenses de soins de ville (–60 euros).