Professions sanitaires et sociales en Alsace : un besoin de cinq recrutements pour trois départs d’ici 2020

Les emplois du domaine sanitaire et social, en forte croissance au cours des dernières années, sont en grande partie financés par l’État (notamment via la Sécurité sociale) et les collectivités territoriales. Leur développement atteste la volonté des pouvoirs publics d’améliorer la prise en charge des jeunes enfants et des personnes âgées, handicapées, malades ou socialement défavorisées. Cette étude détaille la dynamique des métiers concernés et fournit des éléments pour anticiper leur évolution jusqu’en 2020. Elle part de l’hypothèse que dans un contexte budgétaire difficile, la simple préservation du niveau de prise en charge acquis est un objectif ambitieux et constitue le scénario le plus probable.

Le champ de l'étude inclut tous les types d’intervention sanitaire et sociale, aussi bien à domicile qu'en institution (y compris hospitalière). Il se compose de trente professions et catégories sociales (PCS) d’effectifs variables, regroupées en sept familles de métiers homogènes. Celle des infirmiers et sages-femmes apporte le premier contingent, avec un effectif de 18 000, composé à 70 % d’infirmiers salariés en soins généraux. Les professions de santé les plus qualifiées et réglementées, tels les médecins et pharmaciens, obéissent à des logiques différentes et sont exclues du champ.

Les métiers sanitaires et sociaux comptent 87 500 professionnels, soit 11,6 % des actifs travaillant en Alsace. Cette part est inférieure d’un point à celle observée en France métropolitaine hors Île-de-France. L’écart est dû à une plus faible présence des professions sociales, qui totalisent 4,1 % des emplois alsaciens, au lieu de 4,8 % en France de province.

La répartition des professions à l’intérieur du champ est globalement similaire dans les deux territoires. Les différences proviennent des aides à domicile, dont le poids est moindre en Alsace (12 % contre 17 %), ainsi que des infirmiers salariés en soins généraux, plus représentés dans la région (14 % contre 12 %).

Entre 1999 et 2011, le nombre de professionnels du champ a augmenté de 37 % en Alsace contre 32 % en France de province. Avec cette croissance plus rapide, le poids du sanitaire et social dans l’économie de la région a comblé un quart de la différence observée avec la France de province. Pendant ce temps, l’ensemble de l’emploi n’a progressé que de 4,8 % en Alsace, soit 1 point de moins que dans les régions de province. La profession d’aide à domicile a connu la hausse la plus remarquable, avec un doublement de ses effectifs en Alsace entre 1999 et 2011, soit en moyenne 460 actifs supplémentaires chaque année. À elle seule, elle explique un quart de la progression des emplois sanitaires et sociaux. Depuis 2002, l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) offre aux personnes dépendantes âgées d’au moins 60 ans la prise en charge partielle des frais d’emploi d’une aide à domicile. La montée en charge de ce dispositif, plus ambitieux que l’ancienne allocation d’autonomie qu’il remplace, ainsi que les exonérations de charges sociales et fiscales accompagnant l’emploi d’une aide à domicile, ont augmenté le recours à des emplois déclarés pour les tâches du quotidien, limitant la part du travail assuré par des aidants familiaux. Comme les personnes très âgées ont davantage besoin d’assistance, le vieillisssement de la population a également favorisé une accélération de la croissance des emplois à partir de 2006. Le nombre de personnes âgées d’au moins 85 ans a progressé de 45 % en Alsace de 2006 à 2011. Il reste, relativement à l’ensemble de la population, moins élevé qu’ailleurs en France, en raison de la plus forte mortalité durant la seconde guerre mondiale et de la natalité plus élevée dans les décennies suivantes. Malgré une quasi-stabilité du nombre de jeunes enfants, le nombre d’assistantes maternelles a crû de 2,6 % par an de 2006 à 2011. Les autres professions du domaine social ont aussi connu un développement plus marqué dans la région qu’en métropole hors Île-de-France. C’est le cas des éducateurs spécialisés, avec une hausse de 60 % (contre 45 %) durant la période 1999-2011 en Alsace. Le taux d’encadrement de l’action sociale reste plutôt faible en Alsace (9 % contre 11 % en France de province), malgré un quasi triplement du nombre de cadres depuis 1999.

Dans le domaine sanitaire, le nombre de spécialistes de la rééducation a augmenté plus vite en Alsace (40 % contre 33 %), avec une hausse de l’installation de masseurs-kinésithérapeutes libéraux un peu plus tardive dans la région. Une progression de 65 % des libéraux a porté leur part à 63 % en 2011, après 54 % en 1999.

La profession d’infirmier, pourtant déjà bien représentée en 1999, a continué de croître plus rapidement en Alsace. Comme pour les spécialistes de la rééducation, la hausse des installations en libéral est plus tardive dans la région. En revanche, le nombre de spécialistes de l’appareillage médical a progressé moins vite en Alsace (21 % contre 41 %), mais la profession reste relativement bien implantée dans la région.

La croissance des métiers du domaine sanitaire et social est à relativiser du fait de l’augmentation rapide du nombre de personnes âgées, qui entraîne une hausse mécanique des besoins couverts par ces métiers. L’Alsace compte 4 700 professionnels du champ sanitaire et social pour 100 000 habitants. Ce niveau de service est inférieur à celui de la métropole hors Île-de-France (4 900). Le déficit d’aides à domicile en Alsace explique l’essentiel de cet écart. Si la profession s’est fortement développée depuis 1999 avec une amélioration notable du niveau de service par habitant, la région reste néanmoins peu dotée relativement à d’autres : 260 aides à domicile pour 10 000 personnes âgées d’au moins 60 ans, contre 340 en France de province (respectivement 270 et 290 pour 1 000 personnes âgées de 85 ans et plus, 70 et 90 pour 1 000 personnes âgées de 75 ans et plus). Le nombre de lits en structures d’hébergement pour personnes âgées présente la même densité en Alsace et en France de province. La part de personnes âgées vivant à domicile est donc similaire. Mais les dépenses en APA d’aide à domicile des conseils généraux rapportées au nombre de personnes âgées sont un peu inférieures en Alsace. Ceci tient au meilleur niveau d’aisance financière des ménages âgés alsaciens, ce qui leur donne accès à un moindre niveau de prise en charge par la collectivité. Recourir à une aide à domicile est alors relativement moins intéressant. En complément, une plus forte solidarité familiale ou une plus forte volonté d’indépendance des personnes âgées sont des facteurs potentiels pour expliquer le moindre recours à des professionnels dans la région.

En revanche, l'Alsace est plutôt bien dotée en professionnels de la petite enfance. La densité d’assistantes maternelles s’établit à 920 pour 10 000 enfants de moins de 6 ans et concorde avec la moyenne de province, alors qu’elle accusait un retard en 1999. La région est au-dessus de la moyenne pour le nombre de places en structures d’accueil pour enfants d’âge préscolaire (125 contre 108 pour 1 000 enfants de moins de 3 ans), ce qui explique en partie la forte présence des éducateurs de jeunes enfants. Avec 68 éducateurs pour 10 000 enfants de moins de 6 ans, niveau de service égal au double de la moyenne, l’Alsace se classe en tête des régions françaises. Dans une moindre mesure, les puéricultrices et sages-femmes sont bien représentées au regard du nombre d’enfants alsaciens.

Quant aux autres professionnels de santé, ils sont susceptibles d’intervenir auprès de l’ensemble de la population, aussi le taux de couverture correspondant s’évalue-t-il dans un premier temps par rapport à l’ensemble des habitants. Avec 680 infirmiers salariés en soins généraux pour 100 000 habitants, soit 80 de plus que la moyenne, l’Alsace se classe au deuxième rang derrière le Limousin (région où la part des personnes âgées dépendantes dans la population est la plus forte). En contrepartie, la région se situe plutôt dans la moyenne basse pour la densité en aides-soignants et spécialistes de la rééducation. En pratique, les professionnels de santé sont davantage mobilisés par les personnes âgées, ce qu’illustre le taux de fréquentation des infirmiers, huit fois plus élevé dans la classe d’âge 80-84 ans que tous âges confondus. Les professions de santé ont alors crû plus vite que l’ensemble de la population depuis 1999, à peu près au même rythme que les résidents de 60 ans et plus, d’où une amélioration du niveau de service relativement à l’ensemble des Alsaciens.

Le maintien du niveau de service dans les années à venir passe par des créations d’emplois supplémentaires dans le domaine sanitaire et social. Le nombre de personnes âgées est relativement faible en Alsace aujourd’hui : avec le baby-boom un peu décalé dans la région, les générations les plus nombreuses n’ont pas encore atteint 60 ans, alors que le papy-boom a déjà débuté dans le reste du pays. Mais ces générations nombreuses ne vont pas tarder à remplacer les précédentes dans l’effectif des personnes âgées, et le vieillissement de la population sera d’autant plus intense. D’après un modèle projetant les tendances démographiques récentes, l’Alsace serait la région où le nombre de personnes âgées d’au moins 60 ans augmenterait le plus vite entre 2010 et 2030, avec une hausse de 49 %. La croissance du nombre de personnes ayant atteint 85 ans serait encore plus remarquable. Après une baisse entre 2000 et 2005 due à l’entrée des générations creuses nées à l’époque de la première guerre mondiale, cette population triplerait d’ici 2030, avec un ralentissement en fin de période correspondant à la faible natalité durant la seconde guerre mondiale.

Le vieillissement de la population s’accompagne d’une hausse du nombre de personnes potentiellement dépendantes et ayant besoin d’aide humaine pour les tâches du quotidien. Près de la moitié des personnes dépendantes sont en effet âgées d’au moins 85 ans, et l’âge moyen des personnes entrant en établissement d’hébergement spécialisé est de 82 ans. D’après le scénario le plus probable quant aux gains d’espérance de vie avec ou sans incapacité, le nombre de personnes âgées dépendantes progresserait de 47 % en Alsace d’ici 2030, soit la deuxième hausse régionale après la Corse.

28 % des emplois du champ sanitaire et social sont consacrés à l’aide aux personnes âgées en perte d’autonomie en 2010, que ce soit en institution ou à leur domicile. Neuf emplois d’aide à domicile sur dix sont liés au nombre de personnes âgées dépendantes, tout comme un emploi d’aide-soignant ou d’agent de service hospitalier sur trois et un emploi d’infirmier sur quatre. Avec la croissance de la population âgée dépendante, l’emploi sanitaire et social est donc appelé à continuer de progresser fortement en Alsace. Les aidants familiaux ne pourront en effet pas assumer seuls le surplus d’heures de travail nécessaires, étant donné l’éclatement géographique des familles, la diminution de leur taille, leur recomposition et la baisse de la cohabitation intergénérationnelle. En ce sens, les députés ont adopté une revalorisation de l’APA d’aide à domicile le 10 septembre dernier, lors de l’examen du projet de loi relatif à l’adaptation de la société au vieillissement. De plus, les schémas gérontologiques élaborés par les conseils généraux en concertation avec l’Agence régionale de santé (ARS) anticipent la hausse du nombre de personnes âgées dépendantes et fixent des objectifs pour leur offrir une bonne qualité de service. Malgré les contraintes budgétaires qui pèsent sur l’État et les collectivités, les arbitrages récents rendent envisageable le maintien du niveau de service aux personnes âgées ayant besoin de l’aide d’un tiers.

Les orientations régionales et départementales vont vers un maintien à domicile plus fréquent des personnes dont l’état de dépendance le permet. Les nouvelles places en institution devraient essentiellement accueillir les personnes souffrant des pathologies les plus lourdes (Alzheimer, Parkinson...). Au cours des dernières années, le nombre de personnes modérément dépendantes prises en charge en institution augmente d’un tiers moins vite que celui des résidents lourdement dépendants. En partant du principe que les créations de places en institution continuent d’augmenter à un rythme modéré en donnant la priorité aux dépendances lourdes, et que restent stables les taux de recours à des professionnels intervenant à domicile, déclinés par mode de vie et type de dépendance, l’emploi sanitaire et social induit pourrait augmenter de 38 % en Alsace de 2010 à 2020, ce qui représente 8 900 nouveaux emplois. Ce chiffre pourrait osciller entre 8 000 et 9 400 si des hypothèses plus ou moins optimistes étaient émises sur les progrès de la médecine et les gains d’espérance de vie en bonne santé.

Près de la moitié (46 %) de ces emplois supplémentaires concerneraient la profession d’aide à domicile. Le vieillissement de la population induirait également des emplois d’aides-soignants et d’agents de service hospitaliers, notamment en établissements d’accueil collectif.

La population des jeunes enfants, également très mobilisatrice d’emplois sanitaires et sociaux, devrait très légèrement diminuer en Alsace d’ici 2020. La population totale augmenterait modérément (+ 4 %), alors que la population des personnes âgées de plus de 60 ans non dépendantes progresserait de 26 %. Sachant que 9 % seulement de la population âgée de plus de 60 ans est dépendante, la population âgée autonome est la première patientèle des infirmiers, aides-soignants et professionnels paramédicaux (hors spécialistes de la petite enfance). Comme observé depuis 1999, une hausse parallèle (+ 26 %) du nombre de ces professionnels (hormis ceux consacrés à la dépendance) serait donc nécessaire pour maintenir la qualité de soins. À niveau de service constant, le nombre d’emplois sanitaires et sociaux non consacrés à la dépendance devrait progresser de 7 700 entre 2010 et 2020. En ajoutant les emplois liés à la dépendance, les professions de santé s’enrichiraient de 1 200 emplois chaque année et les professions sociales de 400. Au total, quelque 16 000 emplois seraient nécessaires en dix ans.

À la nécessité de créer des emplois supplémentaires pour maintenir le niveau de service à la population, s’ajoute celle de remplacer les départs des seniors mettant un terme à leur carrière professionnelle. Cet enjeu est particulièrement marqué dans les professions sanitaires et sociales, exercées à hauteur de 24,8 % par des actifs âgés d’au moins 50 ans en 2009, alors que ce taux est limité à 23,1 % pour l’ensemble des métiers en Alsace. Parmi les professions du champ, les plus concernées sont celles d’aide à domicile et d’assistante maternelle, avec une part de seniors dépassant 31 %. Ces professions ont un taux de rotation élevé et sont souvent exercées par des actifs en reconversion, leur servant de recours après avoir perdu leur précédent emploi.

D’après un modèle de projection basé sur les caractéristiques sociodémographiques des actifs en emploi en 2009 et simulant les retraits définitifs du marché du travail d’ici 2020, 31,8 % des professionnels du champ arriveraient en fin de carrière, contre 29,7 % pour l’ensemble des personnes travaillant en Alsace. Deux aides à domicile ou assistantes maternelles sur cinq cesseraient leur activité, tout comme un agent de service hospitalier ou ambulancier salarié sur trois. Le rythme de départ des aides-soignants et infirmiers serait assez faible au cours de la période 2010-2015, mais une nette accélération est à prévoir pour les cinq années suivantes. Anticiper les nombreux départs en veillant à l’attractivité de ces professions est essentiel pour assurer la continuité de service, même si les postes vacants peuvent être pourvus plus facilement dans une économie en situation de sous-emploi. Les professions d’aide à domicile et d’assistante maternelle souffrent notamment de rémunérations souvent faibles, de conditions de travail souvent précaires et difficiles, d’un manque de reconnaissance et finalement d’un déficit d’image. Ces éléments pourraient constituer un obstacle dans une période où de nombreuses embauches seront nécessaires pour remplacer les générations nombreuses des années 50 et 60 arrivant à l’âge de la retraite.

Emplois nouveaux pour répondre à une demande croissante et remplacements d’actifs en fin de carrière s’additionnent pour faire apparaître un besoin net de 2 600 recrutements par an dans les professions de santé et 1 400 dans les professions sociales.

Les départs de fin de carrière sont à l’origine de 60 % des embauches projetées, le besoin de renouvellement se décomposant en 2 400 départs et 1 600 emplois nouveaux. Trois départs de fin de carrière seraient donc à compenser par cinq recrutements. Pour les professions de la santé, le besoin annuel de nouveaux emplois resterait proche du rythme de création de postes au cours des années récentes. Ces professionnels sont nécessaires à la fois pour maintenir le taux de couverture de la dépendance et soigner les autres personnes âgées. En revanche, le besoin de nouveaux emplois d’aide à domicile s’établirait à 460 par an, ce qui implique un ralentissement par rapport aux 640 emplois créés chaque année depuis 2006, qui allaient de pair avec le déploiement du dispositif de l’APA, lequel semble avoir atteint la plupart des bénéficiaires potentiels à présent.

La population âgée continuera probablement d’augmenter après 2020 (au moins jusqu’en 2030). Mais projeter le nombre d’emplois sanitaires et sociaux à un horizon plus lointain est trop aléatoire. L’amélioration des conditions de vie des personnes dépendantes passera aussi par la généralisation de la mise en accessibilité des bâtiments et par le progrès technique (notamment en matière de domotique). Quant aux besoins des autres types de public, ils dépendront de l’évolution de la société et de la médecine, alors que les départs de fin de carrière sont tributaires de l’évolution de la législation en matière de retraite.